MRI検査予約方法

予約方法

1. ①

   以下の必要書類『診療情報提供書』、『MRI・CT・RI・骨密度 検査申込書』、『MRI検査前チェックシート』をご記入後、当院病診連携室（0120-845-262）にFAX送信してください。診療情報提供書につきましては、依頼元医療機関で用意されている書式でも構いません。

   • 『診療申込書兼診療情報提供書』 (PDF) / (Word)
   • 『MRI・CT・RI・骨密度 検査申込書』(PDF) / (Word)
   • 『MRI検査前チェックシート』(PDF) / (Word)

   以下の場合は追加で必要な書類がございます。下記の書類についても作成をお願いします。

   婦人科領域（子宮・卵巣）の検査の場合（※56歳以上の場合は提出不要です）

   • 『骨盤部MRI検査問診票』(PDF) / (Word)

   造影検査の場合（※MRCP撮像時の経口造影剤に関しては必要ありません）

   • 『MRI用造影剤を使用する検査に関する説明書・同意書』(PDF) / (Excel)

   リゾビスト(SPIO)による造影の場合

   • 『リゾビストを使用するMRI検査の説明書・同意書』(PDF) / (Excel)
2. ②

   検査日時調整の為、放射線診断部より紹介元医療機関へお電話にてご連絡致します。

3. ③

   予約日時確定後、当院より予約票と検査説明資料『MRI検査を受けられる方へ』をFAXにて返送致します。

   • 『MRI検査を受けられる方へ』
4. ④

   患者さんには検査当日、必要書類の原本・予約票・その他必要な画像データなどを持参の上、当院の新患受付に来られるようにお伝えください。

5. ⑤

   検査結果は依頼元医療機関に郵送致します。依頼医師にて検査結果をご説明ください。